​

张南高速大竹县境内“11.24”较大道路

交通事故调查报告

2019年11月24日16时46分，大竹县境内G5515张南高速公路463KM+150M处铜锣山隧道内（南大梁高速梁平至南充方向）发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡、2人受伤。直接经济损失250余万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和规章规定，市政府成立了由市应急管理局牵头、纪委监委、公安、交通、总工会等部门组成的张南高速大竹县境内“11.24”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况

1．川S76288号重型自卸货车，机动车所有人：达州市通川区顺成物流有限公司，行驶证登记住址：四川省达州市通川区西外金龙大道362号，车辆品牌型号：解放牌CA3310P63K1L1T4E5，车辆识别代码：LFNMVUMT3H1E81104，发动机号：60388574，检验有效期至2020年06月30日，该车投保于中国太平洋财产保险股份有限公司机动车强制保险，保险凭证号：ACHD210CTP19B066243K。通过四川华大科技司法鉴定所鉴定，川S76288重型自卸货车转向系横、直拉杆球销均松旷，不符合相关要求；行车制动系第一轴右侧制动器制动鼓磨损量超限，第三轴右侧制动器制动蹄摩擦片、制动鼓均有油污粘附，不符合相关要求。

2．川S08L87号小型面包车，机动车所有人：谭开俊，行驶证登记住址：四川省大竹县人和乡天宝村11组，车辆品牌型号：长安牌SC6418H4，车辆识别代码：LS4ASB3R6DA647427，发动机号：D30B023312，检验有效期至2020年11月30日，核载7人，该车投保于中国平安财产保险股份有限公司机动车强制保险，保险凭证号：12638083900823014040。四川华大科技司法鉴定所司法鉴定，川S08L87小型面包车行车制动系左后制动器制动鼓磨损量超限，不符合相关要求。

3．川F74545号中型仓栅式货车，机动车所有人：张琳英，行驶证登记住址：四川省中江县南华镇积水村6组，车辆品牌型号：江淮牌HFC5081CCYP71K1D，车辆识别代码：LJ11RFCD5G8034051，发动机号：89814819，检验有效期至2020年03月31日，该车投保于中国阳光财产保险股份有限公司机动车强制保险，保险凭证号：1216005072019003000。四川华大科技司法鉴定所司法鉴定，川F74545中型仓栅式货车转向系、行车制动系、灯光照明装置均符合相关要求。

（二）事故车辆驾驶员情况

1．陶乐阳，男，汉族，身份证号：5130301988****7919，家住四川省大竹县竹阳镇云台村安置房B1幢3—1，驾驶证档案编号：511710039570，准驾车型：B2，事发时驾驶川S76288重型自卸货车。经调取酒精呼气检测记录和吸毒现场检测报告，证明陶乐阳驾驶川S76288发生事故时排除酒驾毒驾嫌疑。

2．谭开俊，男，汉族，身份证号：5130291971****1736，家住四川省大竹县人和乡天宝村11组，驾驶证档案编号：511700486824，准驾车型：B2D，事发时驾驶川S08L87小型面包车。经调取酒精呼气检测记录和吸毒现场检测报告，证明谭开俊驾驶川S08L87发生事故时排除酒驾毒驾嫌疑。

3．彭林，男，汉族，身份证号：5106231986****3819，家住四川省德阳市中江县南山镇普桥村8号，驾驶证档案编号：510600437698，准驾车型：B2，事发时驾驶川F74545中型仓栅式货车。

（三）事故路段环境情况

发生事故隧道内，道路平直，路面完好，限速70公里/小时，双道通行，分车道行驶，左为小客车道，右为客货车道，车道宽度375cm，中间单实线分隔，左右两侧有路肩电缆沟台阶，照明（灯光）良好，通行信号灯完好。全路段监控（标清）完好。事故发生时，铜锣山隧道（梁平至南充方向）入口前的情报板损坏，无法正常发布前方路况和事故情况预警。

（四）涉及企业基本情况

1．达州市通川区顺成物流有限公司，成立于2011年3月，统一社会信用代码：91511702570715438E，法定代表人为王世林，注册资金：五百万元整；注册地址：达州市通川区西外金龙大道362号。道路运输经营许可范围为“普货运输”，经营许可证号：川交运管许可达字511702001577，经营许可有效期至2023年3月27日。公司现有管理人员11人，设置安全科、车管科、综合科三个科室，有各型运输车辆220余台。公司安全第一责任人为：王世林，第二责任人为：程松，第三责任人为：程娇。

2．大竹县徐大刚修理厂。经营者徐大刚，个休工商户，统一社会信用代码：92511724MA63Y46J09，位于大竹县白塔街道双马村，2008年11月17日取得道路运输经营许可证，证号：51172字001564，许可经营范围：二类小型客车维修（含轿车），货车维修（含工程车辆）（一、二级维护，修理、救援、小修），许可有效期为2014年11月16日到2020年11月16日。

（五）事故路段管理单位情况

1．四川南渝高速公路有限公司，国有控股公司，其上级主管部门为四川省国有资产监督委员会，2010年4月在南充注册成立，注册资本8.7亿元，法定代表人郑化宇，投资建设、经营管理南大梁高速公路。该路段全长142.101Km，呈东西走向，2017年1月全线通车，起于南充市高坪区潭家沟枢纽互通，经南充高坪区、蓬安县、营山县和达州市渠县，止于大竹县石桥铺镇川渝界，与重庆梁平至忠县高速公路对接。该公司下设办公室、财务处、人力资源管理处、党群工作处、纪检监察处、调度指挥（稽查）中心、资产管理处、收费运管处、环境保护与路产安全处、工程养护处、南充管理处、达州管理处、川东北综合管理办公室等13个职能部门，共有员工573人。负责南大梁高速公路的交安、绿化、保洁、路基、路面、桥涵和隧道等道路设施的日常养护维修和道路路况巡查工作，该路段所辖区域内的路产、路权维护，道路应急救援、清排障。道路及附属设施的巡查工作，机电设备的日常管理、巡查和维护保养。

2．四川省交通运输厅高速公路交通执法总队第七支队十五大队，成立于2013年9月，按照《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国公路安全保护条例》《四川省高速公路条例》等相关法律法规履行路政、运政、收费稽查职责，其管辖范围为G5515南大梁大竹段K456—K493。三、十五大队联合办公，现有人员18人，下设办公室、一中队、二中队。

3．四川省公安厅高速公路公安局五分局二十一大队成立于2018年6月1日，其管辖范围为G5515张南高速公路（南大梁达州段）456KM至526KM共70公里，途经达州市渠县和大竹县。其主要职责为，按照《中华人民共和国人民警察法》《中华人民共和国道路交通安全法》《交通警察道路执勤执法工作规范》等相关法律规定，履行辖区高速公路道路交通安全管理和10类治安刑事案件的侦办处理，以及重大活动警卫安保和群众的求助咨询等工作。大队在编民警11人、辅警10人，下设渠县警务组、大竹警务组和综合警务组（即大队办公室）。其中，渠县警务组现有民警3人、辅警4人，管辖里程为南梁方向526KM至479KM和梁南方向497KM至526KM；大竹警务组民警2人，辅警5人，管辖里程为南梁方向479KM至456KM和梁南方向456KM至497KM。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

2019年11月24日16：30谭开俊驾驶川S08L87小型面包车，行驶至G5515张南高速公路463km+150m处铜锣山隧道内路段（梁平往南充方向）时，车辆发生侧翻，摆放在客货车道偏左的位置，车辆开启了应急双闪灯，但没有摆放警示标志，车上人员蒋才英、王晴、陈昌艳、郑昕雨、郑雁太从车内疏散到隧道最右侧路肩上。16：46彭林驾驶川F74545中型仓栅式货车行驶至事故路段时，采取措施及时，没有与事故现场车辆和人员接触，将车停放于川S08L87小型面包车的右侧，并立即开启了应急双闪灯。7秒后，达州市通川区顺成物流有限公司驾驶人陶乐阳驾驶川S76288重型自卸货车（空载）由重庆市梁平区袁驿镇开往达州市渠县，行驶至事故路段时，在发现前方的川F74545中型仓栅式货车紧急停车后，采取多次点刹制动和从左侧绕行的应急处置措施，但因车辆失控，右侧车头撞上川S08L87面包车，左侧车头与左侧隧道壁擦挂，然后车辆向右撞上右侧隧道壁和人群。本起道路交通事故造成蒋才英、王晴当场死亡，陈昌艳受伤后送大竹县人民医院抢救无效死亡，郑昕雨和郑雁太受伤，川S08L87小型面包车、川S76288重型自卸货车、川F74545中型仓栅式货车三车不同程度受损。

（二）事故救援及善后情况

2019年11月24日16：35，高速公安五分局二十一大队大竹警务组值班民警在出警返回驻地的途中，于华蓥山隧道内接到南大梁高速铜锣山隧道监控所转警，称梁平至南充方向铜锣山隧道内发生一起面包车（即川S08L87小型面包车）单车侧翻事故。接警的高速公安值班民警立即赶往事故现场，同时电话指示铜锣山隧道监控中心立即采取技防措施管控隧道。隧道监控中心值班人员立即按照应急预案，将隧道内外信号灯改为禁止通行状态，同时开启了隧道入口警报器，并于16：37将事故信息通过电话告知了省高速公路执法第七支队十五大队和南渝公司路巡中队值班人员。16：41按照高速公安值班民警的电话指令，南大梁监控中心关闭了四川省际石桥铺治超站，禁止梁平至南充方向所有车辆通行，同时关闭了石桥铺收费站。16:47左右，“11.24”事故发生后，现场人员第一时间再次拨打了报警电话，并向值班人员报告了发生二次事故的情况。16：57最先接警的高速公安大竹警务组值班民警到达事故现场，在处置事故现场过程中发现有人员受伤，于16：59拨打了120。17：02南渝公司路巡中队值班人员赶到事故现场。17:20省高速公路执法第七支队值班人员从大队驻地出发赶往事故现场。17：27大竹县人民医院的120救护车到达现场，确认事故现场有2人死亡、3人受伤。现场执法人员与120救护人员立即将3名伤员送往大竹县人民医院抢救，其中一名女性伤者在医院抢救无效死亡，一名受伤女孩转往重庆继续救治，一名受伤男童继续留院治疗。事故发生后，高速公安、高速交通执法、南渝公司达州管理处相关领导先后赶到事故现场，组织开展救援处置和现场勘查。19：44事故现场勘查完毕，道路恢复畅通。

目前，承办此案的高速交警已作出《道路交通事故认定书》，并送达有关当事人；肇事驾驶员陶乐阳涉嫌交通肇事罪已由高速交警移交渠县人民检察院审查起诉，现羁押于渠县看守所。由于事故双方就民事赔偿未能达成一致，已向人民法院提出民事诉讼。

三、交警事故责任认定

经省公安厅高速公路公安局五分局二十一大队认定：陶乐阳驾驶的川S76288重型自卸货车具有行车安全隐患，其驾车行驶事故路段处时，未按照交通信号提示通行，临危采取措施不当，是造成此次事故的主要原因，对此次事故负主要责任；谭开俊驾车发生事故后，虽及时将人员转移至道路右侧路肩上，但未按规定设置警告标志，是造成此次事故的次要原因，对此次事故负次要责任；彭林驾驶川F74545中型仓栅式货车行驶至该路段处时采取措施得当，未与川S08L87小型面包车发生碰撞，未造成损害后果，且迅速开启危险报警闪光灯示警，在此次事故中无过错行为，无责任；蒋才英、王晴、陈昌艳、郑昕雨、郑雁太无过错行为，无责任。

四、事故性质和发生原因

（一）事故性质

调查认定，张南高速大竹县境内“11.24”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

（二）发生原因

1．直接原因

陶乐阳驾驶的川S76288重型自卸货车具有行车安全隐患，其驾车行驶已发生事故路段处时，未按照交通信号提示通行，临危采取措施不当。

2．间接原因

（1）谭开俊在驾驶的川S08L87发生侧翻事故后，未按规定在事故车辆后150米处设置警告标识。

（2）大竹县徐大刚修理厂在未对肇事车川S76288进行二级维护保养而开具了二级维护保养作业单，并利用拼凑的资料为该车骗取了机动车二级维护竣工出厂合格证。

（3）四川南渝高速公路有限公司未及时修复铜锣山隧道入口（梁平至南充方向）的情报板，且未采取其他应急措施，导致事故发生后无法及时发布事故情况预警。

（4）达州市通川区顺成物流有限公司未认真落实安全生产主体责任，执行安全管理制度不到位；对从业人员的安全培训、教育不到位；对车辆的管理不严格。

（5）达州市大竹县公路运输管理所对大竹县徐大刚修理厂监督检查不到位，对该企业为肇事车辆川S76288出具虚假机动车二级维护保养作业单并骗取机动车二级维护竣工出厂合格证的行为失察。

（6）达州市通川区公路运输管理所未认真开展货运管理和监督检查工作，对达州市通川区顺成物流有限公司监督检查不力，未有效督促货运企业严格落实安全管理制度和措施，督促货运企业加强驾驶员的安全教育和培训管理力度不够。

五、事故责任划分及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）、《中国共产党纪律处分条例》、《四川省安全生产条例》等规定，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

（一）陶乐阳，男，32岁，“11.24”较大道路交通事故肇事车辆川S76288驾驶人。对本次事故负主要责任，其行为涉嫌交通肇事罪。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）谭开俊，男，48岁，川S08L87驾驶员。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十二条、第六十八条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十条之规定，对本次事故负次要责任。建议由四川省公安厅高速公路公安局五分局二十一大队依法对其处理。

（三）大竹县徐大刚修理厂为肇事车辆川S76288出具虚假机动车二级维护保养作业单并骗取了机动车二级维护保养合格证，导致车辆一直带有安全隐患上路行驶，是导致本次事故发生的间接原因之一。依据《中华人民共和国道路运输条例》第七十三条之规定，建议由大竹县公路运输管理所对大竹县徐大刚修理厂给予行政处罚。

（四）达州市通川区顺成物流有限公司未认真落实安全生产责任制，执行安全管理制度不到位；对从业人员的安全培训、教育不到位；对车辆的管理不严格。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款的规定，对此次事故承担主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由市应急管理局对顺成物流有限公司给予行政处罚。

（五）王世林，达州市通川区顺成物流有限公司总经理、法人代表。未认真履行主要负责人安全职责，未认真落实安全生产责任制；对从业人员的安全培训、教育不到位；对车辆的管理不严格，对存在的安全隐患没有进行排查治理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第十八条第一、二、三、五款之规定，应对此次事故负有主要安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由市应急管理局对王世林给予行政处罚。

（六）程松，达州市通川区顺成物流有限公司副总经理，分管安全工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真落实安全生产责任制；对从业人员的安全培训、教育不到位；对车辆的管理不严格，对存在的安全隐患没有进行排查治理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五款和《四川省安全生产条例》第十五条之规定，应对此次事故负重要安全管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第三项之规定，建议由市应急管理局对程松给予行政处罚。

（七）廖德荣，达州市通川区顺成物流有限公司车辆技安员。未认真履行安全生产管理职责，对车辆的管理不严格，对存在的安全隐患没有进行排查治理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、《四川省安全生产条例》第五十八条第二款之规定，应对此次事故负直接安全管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第三项之规定，建议由市应急管理局对廖德荣给予行政处罚。

（八）程东，男，44岁，群众，大竹县运管所维管办副主任，其中2019年5月起主持维管办全面工作。2019年5月至11月，维管办履行安全生产监督责任不力，在日常监督检查中未及时发现大竹县徐大刚修理厂在不具备安全生产的条件下仍违规生产经营的问题，也未发现并制止该厂为肇事车辆川S76288虚开机动车二级维护保养作业单并骗取竣工合格证的问题，是导致“11.24”较大道路交通事故发生的间接原因之一。程东负有管理责任，建议给予程东政务警告处分。

（九）谢小琴，女，52岁，群众，2002年4月至2019年5月任大竹县运管所维管办主任。2018年11月至2019年5月，维管办对徐大刚汽修厂的监督检查流于形式，多次检查均未发现该汽修厂在不具备生产条件的情况下仍违规经营的问题，是导致“11.24”较大道路交通事故发生的间接原因之一。谢小琴负有管理责任，建议对谢小琴书面诫勉。

（十）罗红梅，女，53岁，群众，通川区运管所货运股股长，负责全区道路货物运输行业安全生产监督管理，督促道路货运企业落实安全生产主体责任，深入现场开展安全督查和隐患排查治理等工作。货运股日常开展安全监督检查不细致、不深入，督促顺成物流有限公司落实安全生产主体责任不到位，是“11.24”较大道路交通事故发生的间接原因之一。罗红梅负有管理责任，建议对罗红梅书面诫勉。

（十一）杨泽波，男，49岁，中共党员，通川区运管所安全股负责人，负责督促相关股室认真履行“一岗双责”安全职责，对辖区道路运输源头安全生产进行督促。安全股未有效督促货运股切实履行安全监督责任，参与对顺成物流有限公司的安全生产检查中存在工作不到位的问题，是导致“11.24”较大道路交通事故发生的间接原因之一。杨泽波负有管理责任，建议对杨泽波书面诫勉。

（十二）徐永道，男，56岁，中共党员，大竹县公路运输管理所副所长。1983年9月至今在大竹县运管所工作，2001年4月起任副所长，分管汽车维修和驾驶培训工作。履行工作监督职责不到位，对大竹县运管所维管办监管汽修企业不力的问题负有重要领导责任。建议对徐永道批评教育。

（十三）何江，男，42岁，中共党员，通川区运管所副所长。1995年4月至今在通川区运管所工作，2014年8月起任副所长，分管应急抢险、客运、货运、行业统计、车站等工作。对分管的货运安全生产监督工作指导不够，对日常监督检查中存在的困难和问题没有及时研究解决，对通川区运管所货运股履行监督职责不力的问题负有重要领导责任。建议对何江批评教育。

（十四）建议责成通川区运管所向通川区交通运输局做出书面检查，责成大竹县运管所向大竹县交通运输局做出书面检查。

（十五）建议涉及四川南渝高速公路有限公司责任人员移送省国资委调查处理。

六、事故防范和整改措施

（一）各县（市、区）政府及相关部门要深刻吸取“11.24”较大事故教训，举一反三，加强货运道路交通运输的监督管理。一是督促货运企业严格落实安全主体责任，建立健全安全管理制度，严格落实安全生产责任制；二是切实改变部分货运企业安全管理制度形同虚设、车辆和驾驶人失管失控的现状，加大对货运车辆、驾驶人员的日常管理和安全教育，从本质上提高企业安全管理水平，从源头上消除事故隐患；三是认真整顿汽车维护、保养企业，加强监督检查力度，严禁超经营许可范围作业、严厉打击非法改装、拼装、加装机动车和只收费不维护、虚开和倒卖维修合格证等违法行为。

（二）高速公路运营公司加强路面隐患排查整改。高速公路运营公司及时、扎实开展好交通安全设施，规范标志标线等隐患排查整改工作。一是以隧道、桥梁、事故多发路段、服务区、高陡边坡为排查重点，进一步优化完善安全设施，多管齐下切实消除道路交通安全隐患。二是积极主动与高速公路执法部门沟通衔接，及时整改执法部门通报的道路隐患，并将整改情况及时进行反馈。三是利用大数据及时监控和发布路网信息，杜绝和减少交通事故发生。

（三）高速公路交警进一步优化部署监管警力，合理安排主、副班次，加大巡查、检查力度和频次，缩短高速公路发生事故后的出警时间，尽快处置首次事故，避免次生事故的发生。

（四）建立健全“一地四方”联席机制。建立高速公路管理方、高速公路执法、高速公路交警、地方应急管理部门联席会议工作机制，互通信息，形成监管合力。一是从源头上、路面上、路况上加强道路运输交通安全管理，减少事故的发生；二是对高速公路发生事故后，及时发布信息，采取综合措施，使事故得到及时、妥善处理和控制，避免次生事故的发生；三是形成应急救援合力，减轻事故的伤害程度。

张南高速大竹县境内“11.24”较大道路交通事故调查组

2020年4月27日